La frecuencia del Cáncer Colorectal, ha experimentado un crecimiento progresivo, especialmente en poblaciones de nivel socioeconómico medio y alto. Los factores de riesgo del mismo incluyen la edad avanzada, antecedentes familiares, ciertas condiciones hereditarias, factores dietéticos, falta de ejercicio, alcohol, tabaco, obesidad. Algunos de estos factores como el envejecimiento, no pueden cambiarse, otros como la dieta requieren una educación masiva para modificar los hábitos. La dieta de riesgo está representada por un alto consumo de carnes rojas y grasas animales, además de un bajo consumo de fibra y vegetales frescos.

Para el Cáncer Colorectal existen grupos identificados de mayor riesgo que representan solo un 25% de los pacientes, como aquellos con Poliposis adenomatosa familiar (FAP), pacientes con cáncer hereditario familiar no poliposo (HNP-CC ó Síndrome de Lynch 1 y 2), pacientes con más de 8 – 10 años de pancolitis en Enfermedad Inflamatoria Intestinal, antecedentes personales o familiares de Cáncer Colorectal o pólipos adenomatosos y pacientes con otras poliposis (Gardner, Muir Torre, Turcot, Poliposis juvenil, Peutz-Jeghers); y por otro lado existen aquellos sin antecedentes que aumentan su riesgo ya que a partir de los 45 años se produce un aumento exponencial de la curva de incidencia, y representan el 75% de los casos; estos pacientes debieran ser el objetivo del clínico gastroenterólogo endoscopista y de los planes preventivos del Cáncer de Colon.

El Cáncer Colorectal afortunadamente tarda bastante tiempo en alcanzar etapas avanzadas y un porcentaje elevado de casos presenta lesiones previas benignas (pólipos) que con la evolución se transforman en cáncer, primero precoz y luego avanzado; sin embargo, el concepto es que estas lesiones premalignas pueden ser detectadas y extirpadas (polipectomìa) en etapas iniciales evitando así el desarrollo del cáncer.

En los últimos años se ha demostrado claramente que el número de personas que desarrollan y mueren por Cáncer Colorectal puede reducirse de manera drástica mediante una detección y vigilancia adecuadas, de manera que el tamizaje (screening) de ésta enfermedad es efectivo y debe recomendarse. La detección precoz o screening del cáncer en un sentido amplio es una forma de prevención, existen múltiples estudios que indican una reducción de la incidencia de esta enfermedad como resultado de la detección y resección de los pólipos adenomatosos.

Existen varios test de detección precoz del Cáncer Colorectal como los Test Inmunoquímicos de sangre oculta en heces (Hb humana), marcadores de ADN fecal, Rx enema baritado de colon a doble contraste, colonoscopia virtual, pero la realización de una Videocolonoscopia total sigue siendo el Gold Standard para la detección del Cáncer Colorectal.

¿Cuál es la principal enfermedad o problema hepático por la que llegan pacientes a la consulta?

En mi consulta médica, lo que más frecuente se ve dentro de las enfermedades hepáticas es el Hígado graso no alcohólico o Esteatosis Hepática, se ha descrito una prevalencia un poco mayor al 20% en la población en general y aumenta hasta en un 70% en los pacientes con sobrepeso y diabetes; consiste en la acumulación anormal de grasa (triglicéridos) en el interior de la célula hepática, que puede progresar luego a inflamación, es decir una Esteatohepatitis y en menor grado y con el tiempo a Fibrosis y Cirrosis. Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia de Hígado graso en adolescentes, debido a una mala alimentación y sedentarismo.

Otras enfermedades hepáticas que se ven en la consulta son la Cirrosis hepática alcohólica compensada y descompensada, así como las Hepatitis víricas.

Usualmente cuando los pacientes presentan problemas hepáticos ¿Con qué síntomas o molestias llegan al consultorio?

Cuando hay inflamación del hígado se denomina Hepatitis, que puede ser aguda (a corto plazo) o crónica (a largo plazo), la causa más frecuente es la viral y existen varios tipos de virus de Hepatitis (A, B, C, D y E). La Hepatitis A es la más frecuente, mientras que las Hepatitis B y C pueden derivar hacia la cronicidad, y por tanto propenden al desarrollo de cirrosis hepática. Cuando una persona tiene Hepatitis puede presentar fiebre, ictericia (color amarillento de la piel y los ojos), orina obscura, fatiga, pérdida del apetito, dolor abdominal, náuseas y/o vómitos, elevación de las enzimas hepáticas.

En cambio, en muchos casos el hígado graso es un hallazgo ecográfico; clínicamente no da síntomas específicos, aunque puede haber fatiga, somnolencia diurna y aumento leve en el tamaño del hígado.

El hígado graso empieza con resistencia hepática a la insulina, la cual puede ser diagnosticada con un valor de glucosa en ayunas elevado, aumento de triglicéridos, colesterol, en pacientes obesos o con sobrepeso con aumento del diámetro de la cintura, en hipertensos; es decir en el contexto de una entidad clínica denominada Síndrome Metabólico. Se dice que el hígado graso es la manifestación hepática del Síndrome Metabólico.

El ultrasonido puede diagnosticar el hígado graso hasta en un 89% y con tomografía y resonancia magnética se lo hace hasta en un 100%. En el diagnóstico de la fibrosis y cirrosis hepática la biopsia es el gold standard, pero dentro de las nuevas técnicas de imagen tenemos que la Elastografía transitoria en hígado (FibroScan®) es un método no invasivo que evalúa la fibrosis y cirrosis, y parece ser más sensible que los marcadores serológicos.

Junto con el Gastroenterólogo o Hepatólogo, el Endocrinólogo (Diabetes), Cardiólogo (Hipertensión), Imagenólogo (Rx) y Nutricionista (Dieta) deben valorar integralmente a los pacientes con Hígado graso.

¿Por qué el tiempo y una correcta atención puede ser fundamental en este tipo de problemas hepáticos?

Porque a largo plazo el hígado graso provoca una serie de complicaciones, no solo en el campo hepático, sino también en el sistema cardiovascular y a nivel metabólico en general.

El 33% de los pacientes con esteatosis hepática se complican con esteatohepatitis, es decir con grados diferentes de actividad inflamatoria y aumento de las enzimas hepáticas secundario al depósito excesivo de triglicéridos y aumento del estrés oxidativo hepático; el 25% de éstos desarrolla Fibrosis y luego Cirrosis y el 10% de los cirróticos puede desarrollar un Hepatocarcinoma. Lo mismo sucede con los pacientes con una Hepatitis por virus B y C, que tienen una alta tasa de progresión hacia la cronicidad y se ha calculado que estos pacientes tardan unos 20 años en progresar hacia la cirrosis hepática y luego hacia el desarrollo de un Hepatocarcinoma.

¿Una vez que el paciente es diagnosticado o empieza a recibir tratamiento, cuál es el tipo de alimentación que debe seguir?

En los pacientes con Hígado graso hay que realizar modificaciones en el estilo de vida mediante dieta y ejercicio que suponen las principales bases terapéuticas. La pérdida de peso, a través de la restricción calórica, puede por sí misma mejorar al paciente. La mejor manera de perder peso de forma mantenida supone un cambio en la conducta alimentaria, reduciendo la ingestión calórica a menos de 1.500 kcal/día. El objetivo supone una pérdida de peso gradual en un 5-10 % durante 6 a 12 meses. La práctica de ejercicio de intensidad mediana, como caminar 30-45 min/día a un ritmo continuado, mejora la sensibilidad a la insulina y los valores de glucosa.

Hay que evitar el consumo de fructuosa (gaseosas, snack, jugos procesados), así como de los carbohidratos refinados como el pan, harina de trigo, de grasas saturadas y proteínas de origen animal ya que aumentan la esteatosis. Se recomienda la ingesta de proteínas de origen vegetal (Quinua, Soya) y aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos, porque así obtenemos no solo la fibra que controla la asimilación de grasas en el intestino, sino también los antioxidantes y oligoelementos necesarios para cuidar el hígado.

¿Cuál es la conexión entre el sistema digestivo y el cerebro y que influencia tienen ambos en el surgimiento de enfermedades gastrointestinales?

Actualmente se ha establecido una conexión entre el sistema digestivo y el sistema nervioso central, que es el denominado eje microbiota – intestino – cerebro que facilita una comunicación bidireccional de ambos sistemas; por lo que una alteración en la composición de la microbiota intestinal (disbiosis) se ha propuesto como factor predisponente a la aparición y progresión de trastornos neurológicos y trastornos funcionales gastrointestinales conocidos como trastornos en la interacción intestino – cerebro. Así mismo, se ha visto que factores psicológicos como la ansiedad, depresión,  insomnio pueden aumentar la frecuencia y gravedad de los síntomas en las patologías funcionales gastrointestinales como es el SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE, lo que contribuye a empeorar la calidad de vida del paciente.

¿Qué tipo de síntomas puede provocar el estrés en el sistema digestivo?

Reconociendo la compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales el paciente sometido a estrés crónico puede presentar dolor en epigastrio (boca del estómago), dolor abdominal difuso que generalmente es diurno, relacionado con cambios en el hábito evacuatorio intestinal ya sea estreñimiento o diarrea, distensión abdominal funcional, regurgitación, gases; síntomas que deben haberse iniciado desde al menos seis meses antes.  Algo importante a tomar en cuenta es que en estos pacientes no hay la presencia de los denominados signos o síntomas de alarma como por ejemplo: sangrado digestivo, vómitos, pérdida anormal de peso, anemia, masa palpable en el abdomen, etc.

Durante la pandemia virus del Covid-19, el denominado SARS-CoV-2, se produjo un aumento del 25% de la prevalencia de ansiedad y depresión en todo el mundo según un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud lo que produjo un incremento e impacto negativo en la severidad de los síntomas de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable.

¿De qué manera influye la dieta y la actividad física a contrarrestar los padecimientos gastrointestinales?

Más del 80% de los pacientes con trastornos digestivos informan síntomas relacionados con los alimentos, especialmente a carbohidratos y grasas fermentables; por lo que es aconsejable que se adopten patrones de alimentación saludables como comidas regulares en horario específico, reducción de alimentos grasos, picantes, evitar el azúcar y bebidas gaseosas, ajustar la ingesta de fibra, tomar suficiente agua, disminuir la toma de café o alcohol. En algunos casos se recomienda una dieta baja en FODMAP que son carbohidratos fermentables que se encuentran en ciertas frutas, verduras, lácteos, edulcorantes artificiales, trigo, ya que este tipo de alimentos aumentan el volumen de agua en el intestino delgado y también aumentan la producción de gas en el colon; y, en aquellos pacientes con hipersensibilidad visceral inducen el desarrollo de síntomas gastrointestinales.

A todos los pacientes siempre se les recomienda que realicen ejercicio regularmente de acuerdo a su capacidad física y edad; pero, que específicamente fortalezcan los músculos de la pared abdominal, lo que contribuye en la mejoría de pacientes que presentan distensión abdominal funcional.

La gastritis crónica atrófica y la metaplasia intestinal por Helicobacter pylori se han establecido como posibles lesiones precancerosas del estómago; tomando en cuenta esto, actualmente se han llevado a cabo diversos estudios que tratan de establecer si la erradicación de Helicobacter pylori podría revertir estas lesiones y así evitar su progresión a cáncer.

El cáncer de estómago es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el Ecuador, es el segundo en varones y el tercero en mujeres. Este tipo de cáncer generalmente se lo diagnostica en estadios avanzados, con una baja sobrevida, cuando lo ideal sería realizar un diagnóstico en etapas tempranas, y más aún hacer un seguimiento continuo y estricto a aquellos pacientes que presentan una mayor predisposición de desarrollar la enfermedad.

También se ha relacionado al cáncer de estómago con la presencia de pólipos adenomatosos especialmente si son mayores de 2 cm; los pacientes que han sido sometidos a resección gástrica previa, sobre todo si es más de 10 años. En nuestro país el genotipo de Helicobacter pylori más frecuente es el tipo Cag-A (+), Vac-A s1b, m1; que es el más relacionado con cáncer de estómago y úlcera péptica.

Como la metaplasia intestinal es considerada un estadio de la secuencia temporal de lesiones histológicas gradualmente inducidas por H. pylori, su regresión después de la erradicación es controversial. Algunos estudios sugieren que la erradicación de H. pylori puede mejorar la infiltración de neutrófilos y la metaplasia intestinal en la mucosa gástrica e inhibir el desarrollo de nuevos carcinomas. Pero, parecería que solamente la erradicación de H. pylori no es la respuesta y que otras intervenciones pueden ser necesarias para revertir esta condición. Estudios epidemiológicos indican que una ingesta de frutas cítricas con alto contenido de vitamina C se correlaciona inversamente con la incidencia de cáncer gástrico. Si bien es cierto la metaplasia intestinal es considerada como una lesión pre-neoplásica, también hay que tener presente que la metaplasia intestinal es un hallazgo que se observa con frecuencia creciente en sujetos normales de edad avanzada que no padecen cáncer gástrico. Uno de los inconvenientes en poder determinar la metaplasia intestinal es el lugar de donde tomar la muestra de biopsia durante la endoscopia. La metaplasia intestinal puede ser reconocible con un endoscopista experimentado y con el uso de endoscopios con cromoendoscopia virtual y magnificación óptica; la biopsia debería ser tomada de los sitios que muestren una apariencia típica de placas blanquecinas, parches o decoloración homogénea; de esta manera el diagnóstico de metaplasia intestinal puede darse en el 71,3%.

En nuestro medio debido a una insuficiente infraestructura sanitaria en la población, a malos hábitos alimenticios, sumado a que la incidencia de Helicobacter pylori es alta y quizá a la predisposición genética, hacen del cáncer de estómago una neoplasia muy frecuente. Por lo que en aquellos pacientes con metaplasia intestinal, y atrofia multifocal se debe realizar un seguimiento a largo plazo.